Kompleksowe postepowanie fizjoterapeutyczne u osób starszych.

W związku z planowaniem kompleksowego postępowania terapeutycznego pacjenta geriatrycznego należy uwzględniać konieczność zbadania całej historii jego choroby oraz mieć świadomość stanu wydolnościowego różnych układów i narządów. Niezbędna jest ocena każdego układu, by ocenić złożoność obrazu pacjenta, i na bazie tej oceny opracować całościowy plan terapii.

Ocena stanu zdrowia, sprawności i zasobów pacjenta geriatrycznego.

1. Historia choroby w celu ustalenia informacji niezbędnych dla procesu fizjoterapii  oraz w celu ustalenia innych problemów medycznych wcześniej konsultowanych lub wymagających konsultacji innych specjalistów,  w tym dokumentacja pooperacyjna. 2. Wyniki laboratoryjne: morfologia krwi

• wskaźnik czerwonych krwinek, erytrocyty- RBC,  norma: 4,0- 5,7 mln/ul, poziom hemoglobiny (norma: 12,6- 17,4 g/dl) i hematokrytu (37-50 %)- w celu określenia ryzyka czerwienicy lub niedokrwistości,
• poziom białych krwinek, WBC, leukocyty, norma:4,5- 11,0 mln/ul -  podwyższony jako reakcji organizmu na chorobę infekcyjną, dowód białaczki czy stresu związanego z urazem czy zapaleniem

lipidogram w celu określenia ryzyka choroby układu sercowo- naczyniowego,

• całkowity cholesterol, poniżej 200 mg/dl, LDL- poniżej 100 mg/l, HDL- kobiety poniżej 33 mg/dl, mężczyźni poniżej 43mg/dl)
• trójglicerydy, poniżej 140 mg/dl

badanie krzepliwości krwi- szczególnie istotne u pacjentów stosujących terapię antykoagulacyjną - w celu planowania i monitorowania obciążeń terapeutycznych, INR- 0,8-1,2 poziom płytek krwi- składnik krwi przyczyniający się do krzepliwości, norma: 153-367 tys./ul) enzymy i markery surowicy (w celu rozpoznania choroby nowotworowej lub innych przypadków medycznych jak np. zawał mięśnia sercowego, niewydolności wątroby) elektrolity i inne wskaźniki wydolności narządowej

• poziom kreatyniny (ocenia metabolizm białek,  norma: 0,64-1,25 mg/ dl) , azotu mocznika (produkt uboczny rozpadu białek, norma: 6-20 mg/dl (świadczą o wydolności nerek, mocznik- podwyższony przy niewydolności  serca lub niewydolności nerek, w odwodnieniu i wychodzeniu- obniżony- niewydolnością wątroby),
• glukoza (metabolizm węglowodanów,  norma: 70-99 mg/l),
• wapń (zdrowe kości i zęby, enzymatyczny współczynnik krzepliwości krwi, stabilność i przepuszczalność błon komórkowych, norma:8,8- 30,2 mg/- przy rozpoznaniu niewydolności tarczycy, niedożywieniu i przewlekłej niewydolności nerek, nadczynności przytarczyc, wystąpieniem nowotworów złośliwych ,
• magnez (wewnątrz komórkowe reakcje enzymatyczne, synteza białek, pobudliwość nerwowo- mięśniowa, norma: 1,6- 2,6 mg/dl- pozwala na ocenę funkcjonowania mięśni i nerwów, siły kości i stanu układu odpornościowego- hipomagnezemia- alkoholizm, przewlekła biegunka, markość wątroby, hipermagnezemia- niewydolność nerek, choroba nadnerczy, odwodnienie,
• sód (reguluje gospodarkę wodną, reguluje równowagę kwaswo- zasadową, przepuszczalność błon komórkowych, impulsy nerwowe,  norma: 136-146 mmol/l),
•  potasu (odkładanie glukozy w wątrowie i mięśniach szkieletowych , jako ocena potencjału błon komórkowych,  norma: 3,5- 5,1 mmol/l),
• bilirubina całkowita( test funkcjonowania wątroby, norma:0,4- 1,5 mg/dl)
•  C02 (norma: 21-30 mmol/dl) i poziom chloru (norma: 98- 107 mmol/ l -w ocenie równowagi kwasowo- zasadowej w organizmie),

gazometria- w celu określenia stanu utlenowania i równowagi kwasowo- zasadowej:

• PH,  norma: 7,35-7,45
• saturacja tlenem,  norma: 94-99 %
• poziom wodorowęglanu HCO3,  norma:  22-26 mEq/l
• ciśnienie parcjalne tlenu- pO2 norma:  83- 100 mmHg

3. podstawowych parametrów życiowych w spoczynku i podczas wysiłku- EKG, tętno, ciśnienie krwi, hipotonia ortostatyczna. 4. Ocena stanu czynnościowego (skale ADL i IADL, skala  Barthel ) 5. Ocena stanu zdrowia fizycznego -  celu ustalenia stanu zdrowia pacjenta stosuje się skale powszechnie stosowane w medycynie - np. skala niewydolności  krążenia wg NYHA, skala Loveta, skala nasilenia duszności MRC (Medical Research Council), skale VAS (oceny natężenia bólu),  itp. oraz skale dedykowane pacjentom starszym: Skrócona skala oceny ryzyka upadków Tinettiego, Ocena chodu, równowagi i ryzyka upadków przy pomocy testu Tinetti,  Test „wstań i idź” ,  Skala Berga- ocena skali równowagi, Skala Norton – ocena ryzyka rozwoju odleżyn, Ocena widzenia– badanie przesiewowe, Test Snellena do dali, Test Snellena do bliży,  Ocena słuchu – badanie przesiewowe,  Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA), Kwestionariusz oceny stopnia odżywienia-  MNA , i in. 6. Ocena funkcji poznawczych; Krótka skala oceny stanu umysłowego (MMSE wg Folsteina i wsp- mini- mental state examiniation), Test oceny upośledzenia funkcji poznawczych (UFP) wg Blesseda , Skrócony test sprawności umysłowej (AMTS, abbreviated mental test score, wg Hodgkinsona), Skala Hachinskiego - wskaźnik ischemiczny Hachinskiego (hachinski ischaemic scale - HIS)- skala punktowa służąca do pomocniczej diagnostyki stopnia niedokrwienia mózgu w przebiegu otępienia naczyniopochodnego i odróżnienia otępienia naczyniopochodnego od otępienia zwyrodnieniowego, Geriatryczna skala oceny depresji, Test rysowania zegara, Skala CAM (the confusion assessment method) do oceny jakościowych zaburzeń świadomości: splątanie/ majaczenie, Skala DOS (delirium observtion scale) do oceny występowania delirium, i in. 7. Ocena socjalno- środowiskową.  

Program terapeutyczny.

Na bazie zebranych informacji o pacjencie należy opracować program terapeutyczny w sposób przemyślany, uwzględniający obecny stan pacjenta i wszystkie choroby współistniejące, w oparciu o potrzeby, możliwości i motywację pacjenta geriatrycznego. Realizacja programu terapeutycznego musi opierać się na zaufaniu pacjenta do terapeuty, indywidualnym podejściu do pacjenta, doborze ćwiczeń i obciążeń adekwatnie do możliwości pacjenta, stopniowaniu obciążeń,   systematyczności w wykonywaniu ćwiczeń, doskonaleniu i utrwalaniu ruchu przez częste powtarzanie. Niezbędnym elementem realizacji planu terapii jest nadzór lekarski a w razie potrzeby wsparcie psychologiczne i pomoc socjalna. 1.      Elementy kompleksowej fizjoterapii pacjenta geriatrycznego:

• kinezyterapia (pozycje ułożeniowe, ćwiczenia bierne, ćwiczenia czynno- bierne, ćwiczenia wspomagane, ćwiczenia samowsomagane, ćwiczenia czynne w odciążeniu i w odciążeniu z oporem, ćwiczenia z oporem, ćwiczenia wytrzymałościowe, ćwiczenia równoważne, ćwiczenia w wodzie, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia relaksacyjne, ćwiczenia rozluźniające, pionizacja, nauka chodzenia, ćwiczenia lokomocji, korekta chodu, ćwiczenia samoobsługi i czynności dnia codziennego, nauka padania i podnoszenia się, metody fizjoterapeutyczne, ćwiczenie sensomotoryczne, trening pęcherza moczowego, ćwiczenia manualne i mimiki twarzy), - ograniczenie do minimum unieruchomienia pacjenta starszego, utrzymanie  jak najwyższej  sprawności funkcjonalnej osób starszych oraz edukacja o skutkach braku aktywności ruchowej,
• fizykoterapia (światłolecznictwo, wodolecznictwo, elektroterapia, pola magnetyczne)-  w celu  usunięcia procesów chorobowych lub ich następstw,  zmniejszenie dolegliwości wynikających z toczących się procesów zwyrodnieniowych i zapalnych oraz zapobieganie nawrotom i postępowi chorób,
• masaż (klasyczny, leczniczy, rozluźniający, punktowy, drenaż limatyczny, refleksoterapii, automasaż)-  środek fizjoterapeutyczny wykorzystujący  dotyk w celu wywołania rozluźniania mięśni  oraz łagodzenia napięcia psychofizycznego,  stosowany także jako przygotowanie do pracy funkcjonalnej,
• terapia zajęciowa (taniec, muzykoterapia, koloroterapia, itp),
•  psychoterapia,
• zaopatrzenie ortopedyczne (protezy, ortezy,  sprzęt pomocniczy)
• leczenie uzdrowiskowe i balneoterapia-  wywoływanie fizjologicznych reakcji tkanek za pomocą bodźców chemicznych pochodzących od naturalnych tworzyw uzdrowiskowych ( tj. wód, gazów, peloidów).
• rehabilitacja społeczna.

  2.      Metodyka prowadzenia działań fizjoterapeutycznych:

• udział w ćwiczeniach za zgodą lekarza prowadzącego,
• znajomość działania leków przyjmowanych przez pacjenta w celu umiejętnego doboru i tempa ćwiczeń, dozowania obciążeń,
• określenie sprawności i wydolności pacjenta  przed ćwiczeniami
• stała obserwacja pacjenta podczas wykonywania ćwiczeń,
• przerywanie ćwiczeń w razie zaobserwowania objawów niepokojących (duszność, ból, znaczna potliwość, itp.),
• rozpoczęcie ćwiczeń po 2 godzinach po wstaniu i po posiłku,
• ćwiczenia indywidulane i zbiorowe,
• obciążenia wysiłkowe do 30 % wartości tętna spoczynkowego, unikanie nadmiernego zmęczenia,
• optymalny czas ćwiczeń do 30- 40 min. (ćwiczenia siłowe 2X w tygodniu po 20 minut, ćwiczenia wytrzymałościowe 3-5X w tygodniu po 20-30 minut - wysiłki submaksymalne, ćwiczenia sensomotoryczne- codziennie przez 10 minut, ),
• rozpoczynanie ćwiczeń od odcinków dystalnych ,
• tempo ćwiczeń indywidualnie dostosowane do każdego pacjenta,
• stopniowanie wysiłku (zmiana tempa,  pozycji, ilości powtórzeń, itp.) w celu adaptacji organizmu do większych i zmiennych obciążeń,
• stosowanie ćwiczeń oddechowych i relaksacyjnych jako przerw między ćwiczeniami, stosowanie odpowiednio długich przerw między ćwiczeniami e celu ochrony układu krążeniowo- oddechowego,
• unikanie współzawodnictwa i wykonywania zadań na „czas”,
• stabilne i bezpieczne pozycje wyjściowe do ćwiczeń, głównie w pozycjach siedzących szczególnie w zajęciach w grupach,
• wykorzystanie różnych przyborów gimnastycznych nawet do tego samego ćwiczenia, wykorzystanie muzyki,
• unikanie ćwiczeń izometrycznych i statycznych, ćwiczeń w skłonach, redresji,  podnoszenia ciężarów, ćwiczeń wstrzymujących oddech, skomplikowanych ćwiczeń,
• eliminacja ćwiczeń skocznych w celu prewencji upadków i ochrony stawów,
• bezpieczeństwo, prewencja upadków i urazów (doskonalenie reakcji równoważnych, ćwiczenia amortyzacji w pozycjach niskich),
• zwiększenie samoobsługi i umiejętności radzenia sobie z czynnościami dnia codziennego (zmiana pozycji w łóżku, zmiana pozycji z niższych na wyższe i odwrotnie, pionizacja, nauka wykorzystania zaopatrzenia ortopedycznego, chodzenie w zmiennych warunkach, wykonywanie ćwiczeń manualnych ręki, terapia zajęciowa);

3.      Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej i prowadzenia ćwiczeń u osób starczych: Zalecenia dotyczące programu minimum aktywności fizycznej osób starszych:

• 5 X w tygodniu po 30 minut umiarkowanej aktywności fizycznej (wysiłki powodujący zauważalny wzrost tętna, zwiększenie oddychania i zwiększenie potliwości – 3-6 METs[1]  lub subiektywne odczucie zmęczenia na 5-6 w 10- stopniowej , skróconej skali Borga[2] np. kąpiel pod prysznicem, taniec, szybki marsz)

lub

• 3 X w tygodni p 20 min intensywnego ( duży wysiłek powodujący przyśpieszenie oddechu, potliwości  i znaczny wzrost częstotliwości skurczów serca – powyżej 6 METs lub subiektywne uczucie zmęczenia na poziomie 7-8 w 10- stopniowej , skróconej skali Borga  np. szybkie pływanie, marsz pod górę)

lub

•  kombinacja umiarkowanej i intensywnej aktywności fizycznej (częstotliwość i czas zależne od proporcji wysiłku umiarkowanego i intensywnego)

oraz:

• wzmacnianie, oporowe co najmniej 2-3  X tygodniu po 20 min.,
• rozciąganie- 5-7 X w tygodniu,
• ćwiczenia równoważne i poprawiające gibkość- codziennie przynajmniej 10 minut,\
• ćwiczenia mięśni dna miednicy: codziennie, po kilka razy w ciągu godziny.

  Intensywność ćwiczeń o charakterze tlenowym może być  określana za pomoc częstości skurczów serca:

•  20 uderzeń na minutę poniżej poziomu, na którym pojawiają się niepożądane objawy i symptomy

lub

•  60-90 % maksymalnej częstości skurczów serca (maksymalna częstość serca może być oszacowana wg wzoru Gellish :

HRmax= 206,9- (0,67X wiek pacjenta) lub

• wysiłek 4-6 punktów w 10- punktowej, skróconej skali Borga

lub

•  12-16 punktów w skali Borga[3] w 20- punktowej, oryginalnej skali Borga

Czas trwania  ćwiczeń:

• aerobowych w celach leczniczych wynosi od 20 do 60 min ciągłego wysiłku.
• ćwiczenia przerywane/ interwałowe mogą być stosowane u osób niezdolnych do kontynuowania  wysiłku już na początku treningu aerobowego,
• czas rozciągania: 60 sekund w końcowej fazie rozciągnięcia  w 4 powtórzeniach dla osób powyżej 65 roku życia- czas niezbędny do długotrwałego skutku wydłużenia mięśnia, u osób młodszych ok. 30 sekund, bardziej statyczne niż dynamiczne rozciąganie,
•  ćwiczenia oporowe ok.  20 minut,  ćwiczenia powinny być wykonywane w różnym natężeniu, z różnorodną częstotliwością i różnymi obciążeniami od 20 % maksymalnego ciężaru, który dana osoba może jednorazowo podnieść (1 RM) do 80 % 1 RM po 8-12 powtórzeń każdego ćwiczenia.
• ćwiczenia sensomotoryczne (ćwiczenia równoważne, koordynacyjne  i poprawiające gibkość)  codziennie przynajmniej 10 minut
• ćwiczenia mięśni dna miednicy: codziennie, po kilka razy w ciągu godziny aby doprowadzić do zmęczenia mięśni, napięcie 5 sekund i rozluźnienie, początkowo bez uruchamiania tłoczni brzusznej, następnie utrudnia się poprzez włączenie w trakcie ćwiczeń dodatkowo ćwiczeń oddechowych, ćwiczeń kkd i kkg z napięciem mięśni brzucha.

Trening Buergera-  forma ćwiczeń stosowana w rehabilitacji osób z miażdżycą tętnic kończyn dolnych, zalecany jako profilaktyka i terapia przeciw obrzękowa.  Ćwiczenia polegają na naprzemiennym wykonywaniu ćwiczeń w pozycji:  niedokrwienia – leżenie tyłem z uniesionymi i podpartymi pod kątem 45- 90 stopni kończynami: zgięcie i wyprost w stawach skokowych do 1,5 min., nie przekraczając 2/3 liczby powtórzeń wywołujących chromanie; przekrwienia – siad ze spuszczonymi w dół podudziami, ćwiczenie j.w.; relaksacji mięśni kończyn dolnych – leżenie przez 1,5 min. Cykl ten powtarzany jest 3-4 razy, następnie odpoczynek 2-3 minuty i kolejna seria – w jednym treningu 3-4 razy, trening zaleca się stosować 3 razy dziennie. Ćwiczenia wg Frenkla- to ćwiczenia koordynacji , zmierzające do jej poprawy, uruchomienia mechanizmów kompensujących ubytki czucia głębokiego (wykorzystanie czucia powierzchownego i kontroli wzrokowej), Trening funkcjonalny oraz aktywność fizyczna zalecany jest także u osób z upośledzoną wydolności tlenową- w celu optymalizacji funkcjonowania w sytuacji deficytu tlenowego- wykorzystuje techniki oszczędzania energii:  uproszczenie zadań, wyeliminowanie zbędnych prac;  dostępność miejsc i przedmiotów oraz stosowanie urządzeń ułatwiających funkcjonowanie; podzielić zadania na mniejsze, unikać nadmiaru czynności w ciągu 1 godziny po posiłku,  wolne tempo pracy, ustabilizowane ruchy; prawidłowa postawa i mechanika ciała;  unikanie ekstremalnych temperatur; wykonywanie czynności w pozycji siedzącej;  jeżeli jest możliwe, wykonywanie czynności na poziomie pasa oraz blisko ciała; unikanie wstrzymywania oddechu; stosować wspomaganie tlenowe podczas aktywności, jeżeli zostało zlecone przez lekarza; korzystać z pomocy innych. Progresja ćwiczeń powinna być dostosowana indywidualnie do celów  oczekiwanych przez pacjenta oraz przewidywanych rezultatów z uwzględnieniem możliwości pacjenta i uwzględniać: stosowanie przerw dla  odpoczynku; stopniowanie trudności  (np. dobór odpowiednich ćwiczeń i sposób ich wykonania,  ruchy coraz bardziej złożone, nie koniecznie wymagające zwiększenia siły ruchu,  ćwiczenia symetrycznie a potem asymetryczne, od ruchów w pełnym zakresie do wycinku zakresu, od ruchu płynnego do ruchu z zatrzymanie, od ruchów szybkich do wolnych, z otwartymi i później z zamkniętymi oczami, od ruchów rozkładanych na tempa do płynnych, od ćwiczeń przygotowawczych do pełnych wzorców ruchu (np. ćw. przygotowujące do chodzenia); faza programu ćwiczeń, mających na celu utrzymanie osiągniętego poziomu, obejmuje nieprzerwalną kontynuację określonego rodzaju ćwiczeń, o niezmiennej intensywności, czasie trwania oraz częstotliwości, w celu utrzymania osiągniętej sprawności. Wyrobienie nawyku samodyscypliny. 4.      Oczekiwane efekty:

1. utrzymanie samodzielności,
2. utrzymanie lub zwiększenie sprawności fizycznej,
3. zapobieganie nadwadze,
4. poprawa stanu układu krążeniowo- oddechowego (utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, poprawa krążenia tętniczego i żylnego,  w tym wieńcowego, poprawa parametrów oddechowych, niższe ryzyko nadciśnienia tętniczego i udaru,
5. zwiększenie siły mięśniowej (zapobieganie zanikom mięśniowym i  regulacja napięcia mięśniowego),
6. ograniczenie postępu zmian degeneracyjnych w narządzie ruchu (utrzymanie lub zwiększenie zakres ruchu w stawach, poprawa trofiki tkanek, zmniejszenie lub zniesienie bólu, prewencja osteoporozy)
7. poprawa wytrzymałości, koordynacji ruchowej (koordynacji nerwowo- mięśniowej), zręczności i gibkości, zapobieganie upadkom
8. eliminacja zaburzeń i  poprawa jakości snu,
9. zmniejszenie depresji,
10. poprawa jakości życia (zmiana nastawienia , zwiększenie potrzeby  uczestnictwa w zajęciach grupowych, zapobieganie skutkom osamotnienia).

    Bibliografia:

1. „ Fizjoterapia w geriatrii” Red. Naukowa K. Wieczorowska- Tobis, T. Kostka, A. Borewicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011,
2. „Fizjoterapia kliniczna w geriatrii” A. Guccione, R. Wong, D. Avers
3. „Poznawczy i praktyczny wymiar gerontologii — interdyscyplinarnej nauki o starzeniu i starości”,     Polak A., Porzych K., Kędziora-Kornatowska K. i wsp.: Gerontologia Polska 2007; 15: 51–53
4. „Rehabilitacja Medyczna” pod redakcją prof. dr hab. n. med. Andrzej Kwolek, tom 1, Wrocław 2012,
5. „Gerontologia i geriatria w Polsce na tle Europy — czy należy inwestować w ich rozwój w naszym kraju?” Jarosław Derejczyk, Barbara Bień, Janina Kokoszka-Paszkot, Joanna Szczygieł-  praca poglądowa- Gerontologia Polska 2008, tom 16, nr 3,
6. Pomocnicze materiały szkoleniowe dla uczestników szkoleń z zakresu opieki geriatrycznej  opracowane w ramach projektu systemowego „Wsparcie systemu kształcenia ustawicznego personelu medycznego w zakresie opieki geriatrycznej współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Praca zbiorowa pod redakcją Prof. dr hab. Barbary Bień i dr n. med. Katarzyny Broczek, Warszawa 2012,